إبراء ذمة من أمانة نقدية
أنا الموقع أدناه ( ) بن ( ) والدتي ( ) تولد ( ) 19 ( )
خ- ( ) احمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمينا لسجل المدني في ( ) رقم ( )/ ( )تاريخ / / ومقيم في مدينة ( ) شارع ( ) بناية ( ) طابق ( ) أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأني كنت قد أودعت لدى السيد ( ) مبلغ ( ) ليرة سورية على سبيل الأمانة بموجب السند المؤرخ في / / وقد استعدت هذه الأمانة منه كاملة وأبرأت ذمته إبراء استيفاء شاملاً مسقطاً كل حق ودعوى وطلب وإثباتاً لذلك أعطيته هذا الإقرار تحريراً ووقعت.
( ) في / /
المقر بما فيه
الاسم والتوقيع