قاضي التحقيق في ……………
المستدعي ………………… الموقوف في سجن ……………..
الموضوع بتاريخ …………………… صدرت بحقي مذكرة توفيق شاملة حجز حريتي من يوم …………….. بتهمة …………..
وبما أنني بريء من هذه التهمة ولاستكمال التحقيقات ومضي أكثر من خمسة أيام على تاريخ حجز حريتي ولكوني من ذوي الإقامة الدائمة وما ينسب إلي بفرض صحته جنحوي الوصف ورحمة بي وبعائلتي التي أصبحت دون معيل أو منفق لذلك ألتمس إعطاء القرار بتخلية سبيلي بحق أو بكفالة بسيطة متعهداً بحضور جميع جلسات المحاكمة وإجراءاتها.
ودمتم