إذن ولي بسفر الحاضنة بمحضونها
أنا الموقع أدناه 000 بن 000 والدتي 000 تولد 000 خ-000 أحمل البطاقة الشخصية الص-ادرة عن أمين السجل المدني في 000 رقم 000/000 تاريخ / / أقر وأنا بكامل الأهلية المعت-برة شرعا وقانونا وباعتباري وليا للطفل المحضون 000 بن 000 أنني أذنت لحاضنته السيدة 000 بالسفر به الى 000 خلال الفترة الممتدة بين تاريخي / / و / / ولمرة واحدة وللمكان المذكور بالتحديد وإثباتا لذلك أعطيت هذا الإقرار تحريرا 0
00 في / /
المقر بما فيه
اسم الولي
التوقيع
البصمة