إقرار باستعادة أشياء جهازية من دار الزوجية
أنا الموقعة أدناه 000 بنت 000 والدتي 000 تولد 000 خ-000 أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في 000 رقم 000/000 تاريخ / /
أقر بأنني زوجة/مطلقة السيد 000 بن 000 وكنت قد أدخلت لدار الزوجية الأشياء الجهازية المبينة أدناه نوعا وعددا ووصفا ونظرا لمغادرتي هذه الدار فقد استعدتها كاملة صالح-ة للاستعمال وعاينتها المعاينة التامة النافية للجهالة فوجدتها بحالتها الراهنة غير معيبة ولا مكسرة ولا ناقصة واستلمتها بالحالة المذكورة وأبرأت ذمة زوجي المذكور منها إبراء شاملا مسقطا كل حق أو دعوى وطلب يتعلق به-ا وإثباتا لذلك فقد أعطيت هذا الإقرار تحريرا 0
00 في / /
المقرة بما فيه
الزوجة /أو المطلقة
الاسم
التوقي-ع