إقرار باستلام محضون من حاضنته
أنا الموقع أدناه 000 بن 000 والدتي 000 تولد 000 خ-000 أحمل البطاقة الشخص-ية رق-م 000/000 تاريخ / / الصادرة عن أمين السجل المدني في 000 والمقيم في 000 أقر وأنا بكام-ل الأهلية المعتبرة شرعا وقانونا بأنني استلمت الطفل 000 بن 000 من حاضنته السيدة 000 باعتباري وليا له /أو باعتباري حاضنة له بتاريخ اليوم صحيحا معافى لا يشكو من أي علة أو عاه-ة وأخليتها من أية مسؤولية كما استلمت جميع أشيائه الخاصة من ألبسة ألعاب وكتب ودفاتر وأدوية وأموال-ه المتوفرة لديها وأبرأت ذمته-ا من ذلك إبراء شاملا مسقطا كل ح-ق ودعوى وطلب وإثباتا لذلك أعطيت هذا الإقرار تحريرا 0
000 في / /
المقر بما فيه