إقرار باستلام جزء مهر جهازي
أنا الموقعة أدناه ( ) بنت ( ) والدتي ( ) تولد ( 19) خ-( ) أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في
( ) رقم ( )/ ( ) تاريخ / / أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني
بالاستناد لعقد زواجي بالسيد ( ) بن ( ) والدته ( ) المسجل لدى المحكمة الالشرعية في ( ) برقم ( ) تاريخ / / / أو العرفي الجاري بمدينة ( ) بتاريخ / / استلمت من زوجي المذكور الأشياء المبينة أدناه من أصل الجهاز المسمى مهراً لي في عقد زواجنا وبقي لي بذمة زوجي ( )و( )و( )و( ) وقد أدخلت ماستلمته لدار الزوجية بتاريخ / / وهو بحالة جيدة صالح للاستعمال وفق ما أعد له جديد / أو مستعمل خال من أي عيب أو نقص أو تكسير ومطابق لما تم الاتفاق عليه نوعاً ووصفاً وجودة وقيمة وعدداً وصار بحيازتي وتم تسليط يدي عليه للتصرف به تصرف المالك بملكه وقد برأت ذمة زوجي مما استلمت فقط إبراء استيفاء شاملاً مسقطاً كل حق ودعوى وطلب إثباتاً لذلك أعطيت هذا الاقرار تحريراً
( ) في / /
شاهد مسلم شاهد مسلم المقرة بما فيه
أصادق زوجتي على إقراراها أعلاه وعلى إدخالها ماستلمته لدار الزوجية
( ) في / /
الزوج
الاسم والتوقيع ( البصمة )