إقرار بدين

أنا الموقع أدناه …….بن ………تولد ………أحمل البطاقة الشخصية رقم …….تاريخ …….الصادرة عن أمانة السجل المدني في …….والمسجل في…….بالمسكن رقم …….والمقيم في……..
أقر بموجب هذا اني تسلمت بتاريخ اليوم من السيد ب المقيم في ……..مبلغ بفائدة قدرها ………في المائة سنويا خصمت منه قيمة الفائدة قدرها………عن …….شهر مدة القرض وتسلم إلى الباقي وقدره ………بموجب شيك مصرفي صادر لأمري من مصرف ……….بتاريخ اليوم……… .
واتعهد بسداد القرض المذكور إلى السيد ب بتاريخ……..وفي حالة تأخري في السداد يوم الإستحقاق يكون من حق السيد ب اتخاذ كافة الإجراءات التي تصون حقوقه كما تسري على قيمة الدين فوائد تأخير بواقع ………في المائة سنويا من تاريخ الإستحقاق حتى تمام السداد.
حرر في / / 19
المقر بما فيه.