إقرار برجعة زوجة مطلقة
أنا الموقع أدناه 000 بن 000 والدتي 000 تولد 000 خ-000 أحمل البطاقة الشخصية الص-ادرة عن أمين السجل المدني في 000 رقم 000/000 تاريخ / / أقر وأنا بكامل الأهلية المعت-برة شرعا وقانونا بأنني كنت قد طلقت زوجتي السيدة 000 بنت 000 والدتها 000 بتاريخ / / طلقة رجعية واحدة غير مسبوقة بأخرى وقد أرجعتها لعصمتي وعقدة نكاحي أثناء عدتها الشرعية من هذا الطلاق بتاريخ / / وإثباتا لذلك نظمت هذا الإقرار تحريرا 0
00 في / /
شاهد(مسلم) شاهد(مسلم) المق-ر بما فيه
الاسم
التوقيع
البصمة