أنا الموقع أدناه أ ……بن ……تولد ……أحمل البطاقة الشخصية رقم ……. تاريخ…….الصادرة عن امانة السجل المدني في ……والمسجل في …….بالمسكن رقم …….والمقيم في …….
أقر بموجب هذا بأنني قد أطلعت على العقد المحرر بتاريخ …….بين ب وج- والذي التزم هذا الأخير بمقتضاه بأنيدفع – ب مبلغ …….بواقع…….في المائة سنويا ابتداء من …….وأعترف بصحة هذا الدين كما أقر بموجب هذا بأنني أضمن ج بطريق التضامن والتكافل في سداد الدين المذكور وملحقاته في ميعاد الإستحقاق وبعده.
تحريرا في ……سنة …….19