إق-رار بضي-اع سن-د حص-ل وف-اؤه
كتاب موجه بواسطة الكاتب بالعدل في 00
م-ن الم-رس-ل صاحب السند0000 المقيم في 000
الى المرس-ل إلي-ه المدين بالسند 0000 المقيم في 000
الم-وض—وع لما كنت مدينا لي ب-000 بموجب السند المؤرخ في / / وقد أوفيت بجميع التزاماتك المذكورة فيه وأبرأت ذمتك منها إبراء استيفاء شاملا مسقطا كل حق ودعوى وطلب يتعلق بها وكان السند المذكور قد فقد مني فإنني أوجه إليك هذا الكتاب إقرارا باستيفائي حقوقي وببراءة ذمتك منها وبفقدان السند موضوعها وإثباتا لذلك ولكي يقوم هذا الكتاب مقام التأشير على السند والمخالصة بعد حصول الوفاء فقد وجهت إليك إياه تحريرا بكل احترام 0
000 في / /
المرس-ل
الاسم والتوقيع