إقرار بطلاق زوجة طلقة رجعية واحدة غير مسبوقة بأخرى
أنا الموقع أدناه 000 بن 000 والدتي 000 تولد 000 خ-000 أحمل البطاقة الشخصية الص-ادرة عن أمين السجل المدني في 000 رقم 000/000 تاريخ / / ومقيم في 000 أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعا وقانونا بأنني بعد الدخول طلقت زوجتي السيدة 000 بنت 000 بتاريخ / / طلق-ة رجعي-ة واحدة منجزة غير مسبوقة بأخرى بحضور الشاهدين السيد 000 والسيد 000 ولم أك-ن سكرانا أو مدهوشا أو مكرها وقتها ولم أرجعها لعصمتي إبان عدته-ا فبانت وإثباتا له-ذه الواقع-ة أعطيت هذا الإق-رار تحريرا 0
00 في / /
شاهد (مسلم ) شاهد (مسلم) المقر بما فيه
اسم الزوج
التوقي-ع
البصمة