أنا الموقع أدناه …….بن ……..والدتي ……تولد ……..أحمل بطاقة شخصية رقم ……صادرة عن امانة السجل المدني بتاريخ…… ومسجل بالمسكن رقم …….في يومه وتاريخه أقر وأنا بكامل الأهلية القانونية بأن السيد …….كان قد نظم لي صكا ب- …….وثق لدى الكاتب بالعدل في …….بتاريخ…… برقم خاص……رقم عام ……وسجل …….واني تنازلت عن هذا الصلك المذكور أعلاه وأبطلت مفاعيله وأبرأت ذمة المذكور من كل حق وطلب يتعلق بهذا الصك أو نشأ عنه كما أقسطت كافة حقوقي عنه ومن الإدعاء بالغبن او طلب تحليف اليمين القانونية إن توجب ذلك بما ذكر أعلاه.
وعليه أوقع.