أنا الموقع أدناه (أ) …….بن …….تولد …….أحمل البطاقة الشخصية رقم……تاريخ…….لاصادرة عن أمانة السجل في ………والمسجل في ……..بالمسكن رقم ……..والمقيم في ……..
أقر بموجب هذا بأنني قد اطلعت على العقد الرسمي المحرر والموثق لدى الكاتب بالعدل في ……..بتاريخ…….تحت رقم ……..والذي قبل بموجبه ب أن يفتح ل- ج- اعتمادا في حساب جار في حدود مبلغ …….لمدة ……..مع ما يستحق عليه من فوائده المتفق عليها بواقع ……..في المائة سنويا ابتداء من …….تعدل إلى ……في المائة سنويا في حالة التأخر في الدفع وأعترف بصحة هذا العقد كما أقر بموجب هذا بأنني أضمن ج بطريق التضامن والتكافل في سداد جميع المبالغ وملحقاتها التي تدفع له من ب بموجب العقد المذكور مصدقا من الآن على صحة حسابات المبالغ التي تسحب دون ان يكون لي الحق في الطعن فيها لأي سبب من الأسباب