محكمة الصلح المدنية في ……………………..
المدعي – ………………….. المقيم في …………………. يمثله ………………
المدعى عليه – …………………. المقيم في ……………….
الدعوى – طلب إخلاء عقار لعدم دفع الأجور.
الموضوع – بإيجار المدعى عليه العقار الموصوف والمحدود بالمحضر رقم ………… من منطقة ………… العقارية بمدينة ……….. وهو عبارة عن ………….. (دار /متجر/ مرآب ………) بأجرة سنوية مقدارها …………. ل.س تسري بدءاً من …………. بمعدل ……….. ل.س كل (……….. شهر أو ثلاثة أشهر) مسبقة ……….. (أو بعد انتهاء المنفعة).
وبتاريخ ………… استحق عليه من الأجور مبلغ …………… ل.س عن المدة من ……….. إلى …… من السنة العقدية الأخيرة الواقعة بين ……19 و……19 فأرسلت إليه بطاقة بريدية برقم ………. وتاريخ ……… تتضمن المطالبة بذلك المبلغ المستحق فتبلغها بتاريخ ………… ومضت مهلة الأيام الثلاثين بعد التبلغ دون أن يرسل المبلغ المطلوب في البطاقة والمستحق أصولاً. وبما أن ذلك يجعل المدعى عليه مقصراً بدفع الأجرة المستحقة ومتنازلاً عن حق التمديد القانوني الممنوح له بمقتضى عقد إيجاره وملتزماً بإخلاء المأجور.
لذلك واستناداً إلى المادة 63 المعدلة من قانون أصول المحاكمات رقم 84 والبند 1 من الفقرة (آ) من المادة 5 المعدلة من قانون الإيجار رقم 111 لعام 1952.
ألتمس
1 – دعوة المدعى عليه إلى جلسة المحاكمة.
2 – بعد التثبت إلزامه بإخلاء المأجور وتسليمه إلي خالياً من الشواغل بعد منحه الحد الأدنى من مهلة الإخلاء.
3 – إلزامه بالأجرة المستحقة وقدرها ………….. ل.س عن المدة من ………… إلى ………….
4 – تضمينه المصاريف والرسوم والأتعاب.
وسائل الإثبات
1 – سند توكيل.
2 – عقد الإيجار.
3 – صورة البطاقة البريدية.
4 – إشعار استلام البطاقة.
5 – أية وسيلة أخرى.