إيصال بقبض تعويض طلاق تعسفي
أنا الموقعة أدناه 000 بنت 000 والدتي 000 تولد 000 خ-000 أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني في 000 رقم 000/000 تاريخ / / أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعا وقانونا بأنني كنت حصلت عل-ى الحكم القضائي الص-ادر عن المحكمة الشرع-ية في 000 رق-م 000/000 تاريخ / / بإلزام مطلقي السيد 000 بن 000 بأن يدفع لي مبلغ 000 ليرة سوري-ة كتعويض طلاق تعسفي وقد قبضت منه هذا المبلغ نقدا وعدا بتاريخ اليوم وأبرأت ذمته منه إب-راء استيفاء شاملا مسقطا كل حق ودعوى وطلب يتعلق به وإثباتا لذلك أعطيت هذا الإقرار تحريرا 0
00 في / /
شاهد (مسلم) شاهد (مسلم) المق-رة بما في-ه
اسم المطلقة
توقيعها
بصمتها