اقرار بتسلم مبلغ من المال كوديعة

انا الموقع أدناه…… بن ……تولد أحمل ابطاقة الشخصية رقم ……..تاريخ …………….الصادرة عن امانة السجل المدني في ……..والمسجل في ………بالمسكن رقم ……..والمقيم في…….. .
أقر وأعترف بموجب هذا بأني تسلمت بتاريخ اليوم على سبيل الوديعة من يد السيد ……….مبلغ ………أوراق ماية من مصرف سورية المركزي عبارة عن
(1) ………ورقة كل منها من فئة ……….وأرقامها ………..
(2) ………ورقة كل منها من فئة ……….وأرقامها………….
(3) ……….ورقة كل منها من فئة ………وأرقامها………….
(4) ……….ورقة كل منها من فئة ………وأرقامها …………
وهذه الأوراق المالية تبقى عهدة في ذمتي أتعهد بالمحافظة عليها بنفسي وعدم استعمالها وردها عينا للمودع أو لمن يفوضه في ذلك كتابة بمجرد طلبها مني.
تحريرا في ………..
المقر بما فيه