أنا الموقع أدناه ……..بن ………تولد ……..أحمل البطاقة الشخصية رقم ……..تاريخ ……….الصادرة عن أمانة السجل المدني في ………والمسجل في ……..والمقيم في…………. ز
أقر وأعترف بموجب هذا بأنني تسلمت بتاريخ اليوم من السيد ………ال- ………(يذكر الشيء المودع ويوصف وصفا دقيقا بما فيه من تلف وعيوب ونقص لإمكان تحديده والإستدلال عليه) وهذا الشيء عهدة في ذمتي أتعهد بعدم استعماله والمحافظة عليه بنفسي كما أحافظ على مالي ورده عينا للمودع أو لمن يفوضه بذلك كتابة بمجرد طلبه مني.
حرر هذا الإقرار بما تقدم في……….
المقر بما في