أنا الموقع ادناه أ بن ……..تولد ………أحمل البطاقة الشخصية رقم ………تاريخ ……….الصادرة عن أمانة السجل في……..بالمسكن رقم ……..والمقيم في ………
أقر بموجب هذا بأنني قد اطلعت على العقد المحرر بتاريخ …….بين ب وج والذي التزم هذا الأخير بمقتضاه بأن يدفع ل- ب مبلغ ……..ليرة سورية يستحق السداد في تاريخ……..مع فوائده بواقع …….في المائة سنويا ابتداء من ………واعترف بصحة هذا الدين كما أقر بموجب هذا بأنني كفلت ج في سداد الدين المذكور وملحقاته في ميعاد الإستحقاق وبعده إذا لم يقم ج بسداده بشرط قيام الدائن بتجريد المدين على نفقتي وارشادي.
المقر بما فيه.