الموصي السيد أ ………بن ……….تولد ……….يحمل البطاقة الشخصية رقم ………تاريخ ………الصادرة عن أمانة السجل المدني في ……….والمسجل في ………بالمسكن رقم ………..والمقيم في ……….
قرر أ بأنه قد رجع في الوصية السابق صدورها منه (يذكر تاريخ الوصية والجهة التي جرت أمامها وتاري ورقم تسجيلها لدى الكاتب بالعدل إذا كان قد تم التصديق عليها لدى الكاتب بالعدل) بذلك أصبحت الوصية المذكورة ملغاة إلغاء تاما في جملتها وتفصيلاتها.
وقد صرح للسادة رؤساء المكاتب العقارية المعاونة التابعة لها العقارات الموضحة بعد باجراء القيد بما تقدم.
(تدرج بيانات العقارات)