تفويض زوجة بتطليق نفسها وكالة مطلقة
أنا الموقع أدناه ( ) بن ( ) والدتي ( ) تولد ( 19)
خ- ( ) أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني
في ( ) رقم ( )/ ( ) تاريخ / / أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني فوضت زوجتي السيدة ( ) بنت ( ) والدتها ( )بتطليق نفسها من عصمتي وعقدة نكاحي متى شاءت المرة تلو المرة وحتى تبين البينونة الكبرى وكالة خاضعة لرأيها وقولها وفعلها وإثباتاً لذلك أعطيت هذا الإقرار تحريراً.
( ) في / /
شاهد مسلم شاهد مسلم المقر بما فيه
اسم الزوج
التوقيع
البصمة