توكيل بطلاق زوجة طلقة واحدة غير مسبوقة بأخر
أنا الموقع أدناه ( ) بن ( ) والدتي ( ) تولد ( 19)
خ- ( ) أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل المدني
في ( ) رقم ( )/ ( ) تاريخ / / أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً بأنني وكلت السيد ( ) بن ( ) بتطليق زوجتي السيدة( ) بنت( ) والدتها ( ) من عصمتي وعقدة نكاحي طلقة رجعية واحدة غير مسبوقة أخرى (1) وذلك خلال مدة تنتهي بغاية يوم / / وإثباتاً لذلك فقد أعطيت هذا الإقرار تحريراً بمحض إرادتي من غير سكر أو إكراه أو اندهاش.
وفعلها وإثباتاً لذلك أعطيت هذا الإقرار تحريراً.
( ) في / /
شاهد مسلم شاهد مسلم المقر بما فيه
اسم الزوج
التوقيع
البصمة