أنا الموقع أدناه ……..بن………تولد……….والدتي أحمل البطاقة الشخصية رقم………صادرة عن أمانة السجل المدني في……….بتاريخ……..في يوم………وبتاريخه……..والحاقا للتوكيل السابق صدوره مني ل- ………الموثق لدى الكاتب بالعدل في………بتاريخ………تحت رقم………قد وكلت المذكور بموجب هذا علاوة على ما وكلته به القيام بالآتي……….