أنا الموقع أدناه……….بن……..تولد……..والدتي……..أحمل البطاقة الشخصية رقم ……….الصادرة عن امانة السجل المدني في …….بتاريخ ………والمقيم في………بصفتي وكيلا عن ………بموجب توكيل صادر لي منه ومصرح فيه بتوكيل غيري وموثق لدى الكاتب بالعدل في ……..بتاريخ ……….تحت رقم……… .
أقر بموجب هذا أنني وكلت عني……… في الآتي………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(يذكر نص التوكيل الأصلي حرفيا إذا كانت الإنابة عامة أما اذا اقتصر على منح وكيل الوكيل بعض ما للوكيل من سلطات فيقتصر على ذكر البعض).