محكمة الصلح المدنية في ………………
المدعي – ………………… المقيم في ………………… يمثله …………….
المدعى عليه – ………………. المقيم في …………………
الدعوى – طلب مبلغ /……………../
الموضوع – للموكل بذمة المدعى عليه مبلغ /………………/ ل.س بموجب (سند دين مستحق الأداء أو لقاء أتعاب تعهد ما / أو لقاء استجرار بضاعة ………………. أو التزام آخر غير مخالف للنظام العام ………….).
وبما أنه متمنع عن الدفع رغم المراجعة لذلك ألتمس
1 – دعوة المدعى عليه إلى جلسة المحاكمة.
2 – إلزامه بالمبلغ المدعى به وقدره /……………../ ل.س.
3 – تضمينه المصاريف والرسوم والأتعاب.
وسائل الإثبات
1 – سند توكيل.
2 – وثيقة الإثبات.
3 – …..