أنا الموقع أدناه بن ………والدتي ………تولد ………رقم القيد …….وأحمل بطاقة شخصية رقم …….تاريخ ………صادرة عن ……..ومن الجنسية …….ومقيم في………..
أقر بكامل الأهلية القانونية بأني استدنت وقبضت من مال الدائن ……..بن ……..والدته………تولد……….ومن الجنسية………..ومقيم في…….استدنت وقبضت كمن ماله مبلغا وقدره /……./ ل.س فقط دينا صريحا بذمتي أتعهد بإعادته إلى الدائن او لمن ينيبه قانونيا بتاريخ الإستحقاق الواقع في -ا / / 19 حتما في موطن الدائن ب- …….دون أي تأخير وبدون فائدة وإني أسقط حقي من الإداعء بالغبن أو كذب هذا الإقرار أو طلب هذا التوجيه اليمين القانونية على صحة هذا الإقرار أو الإدعاء بتزوير توةقيعي هذا أو انكاره وأعطي الدائن أو نائبه القانوني الحق بوضع هذا السند موضع التنفيذ لدى وائر التنفيذ المختصة رأسا لتحصيل قيمة هذا الدين مني دون حاجة إلى اعذاري أو الحصول على حكم علي به.
وعليه أوقع تحريرا
-ا / / 198 المدين المقر بما فيه