لدى الكاتب بالعدل في …………
أنا الموقع- أدناه …………. بن …………….. والدتي ………… تولد …………..
رقم القيد ……………. وأحمل هوية مدنية رقم ……………… تاريخ ………………
صادرة عن …………………… ومن الجنسية …………….. ومقيم في ……………
………………………………………………………………………………
أقر بكامل الأهلية القانونية بأني استدنت وقبضت من مال الدائن ………………………….
بن …………… والدته ………….. تولد ……………. ومن الجنسية …………….
ومقيم في ………………………………………………………………………
استدنت وقبضت من ماله مبلغاً وقدره /…………../ ل.س فقط
ديناً صريحاً بذمتي أتعهد بإعادته إلى الدائن أو لمن ينيبه قانونياً بتاريخ الاستحقاق الواقع في
تا / / 19 حتماً في موطن الدائن ب- …………… دون أي تأخير وبدون فائدة وإني أسقط حقي من الادعاء بالغبن أو كذب هذا الإقرار أو طلب توجيه اليمين القانونية على صحة هذا الإقرار أو الادعاء بتزوير توقيعي هذا أو إنكاره وأعطي الدائن أو نائبه القانوني الحق بوضع هذا السند موضع التنفيذ لدى دوائر التنفيذ المختصة رأساً لتحصيل قيمة هذا الدين مني دون حاجة إلى إعذاري أو الحصول على حكم علي به.
وعليه أوقع تحريراً
تا / / 198 المدين/ المقر بما فيه