إلى القاضي الشرعي في ………………………
مقدماه 1 – …………………………. بن ………….. والدته ……………………. من مواليد ………………… والمسجل في ………………… تحت رقم مسكن ……………
2 – ……………………… بنت …………………… والدتها ………………. من مواليد …………………… والمسجلة في ……………….. تحت رقم مسكن……………
يعرضان ما يلي
إننا زوجان عقد نكاحنا في محلة ………………………. خارج المحكمة بتاريخ / / 19 على مهر معجله …………………………………………………. ومؤجله ……………………………………. باق في ذمة الزوج.
وعلى …………………………………………………………………………………..
ولا تزال الزوجية قائمة بيننا حتى الآن ………………………………………
لذلك نطلب إصدار الوثيقة اللازمة بإثبات هذا الزواج أصولاً.
/ / 19 الزوجة الزوج
إلى أمين السجل المدني في …………………
يرجى إخراج قيد الطرفين والوقوعات
/ / 19
رئيس الديوان القاضي الشرعي