مديرية التنفيذ بدمشق
المحكوم له …………….. المقيم في ………………
المحكوم عليه …………… المقيم في ………………
الحكم المطلوب تنفيذه صادر عن محكمة …………………. برقم أساس ………………
وقرار …………. وتاريخ ………………/ بصورة مبرمة وفق القرار المرفق به الصادر عن محكمة (……… الاستئناف أو النقض …………..) أو لعدم الطعن به وفق الشرح المعطى من المرجع الخاص بالطعن به.
ألتمس تنفيذه أصولاً بفقراته كافة (أو إحدى فقراته إذا كان محتوياً فقرات خاصة بسوى المحكوم له أو بالمحكوم عليه).