فضيلة القاضي الشرعي في ………………….
المستدعيان ………………………. بن ………….. والدته …………………… من مواليد ………………….. والمسجل في ………………. تحت رقم مسكن ……………….
و………………….. بنت ………………… والدتها ……………. من مواليد ……….. والمسجلة في ……………………………… تحت رقم مسكن ………………..
إننا زوجان عقد نكاحنا بتاريخ / / 19 على مهل معجله ……………………. ومؤجله ………………. باق بذمة الزوج بموجب الصك رقم ………………………….. وتاريخ
/ / لدى المحكمة الشرعية في …………………………
ولتعذر استمرار الحياة الزوجية بيننا فإننا نرغب في فصم عرى الزوجية بالشكل الذي تم الاتفاق عليه بالوثيقة المرفقة لذا نطلب توثيق إقرارنا بذلك وتسجيله أصولاً.
/ / 19 الزوج الزوجة
إلى أمين السجل المدني في …………………….
يرجى إخراج قيد الزوجين والوقوعات
/ / 19 القاضي الشرعي