فضيلة القاضي الشرعي في ………………….
نحن مختار وهيئة اختيارية محلة …………………… من مدينة …………….. نشهد بأن …………………… من أهالي محلتنا قد غدا معتوهاً ومجنوناً بصورة شائعة قولاً وفعلاً ويحتاج إلى قيم عليه لإدارة أموره الخاصة والمالية وبما أن …………………. يصلح لهذه المهمة لقرابته منه وحسن سلوكه وسمعته وإقراراً بذلك وتأكيداً له حررنا هذه المضبطة.
/ /
توقيع وخاتم