فضيلة القاضي الشرعي في ……………….
بما أن المرحوم …………………….. توفي إلى رحمته تعالى بتاريخ ………………….. تولد ………… و………….. تولد …………….. و……….. تولد …………. وهم بحاجة إلى وصي يرعى شؤونهم ويدي أموالهم بما يتفق ومصالحهم وبما أن وفي والدتهم …………… أهلية وعدلاً وأمانة وقدرة على القيام بهذه الوصاية لذلك حررنا هذه المضبطة أصولاً.
/ /
خاتم وتوقيع