الفريق الأول السيد أ بن ……..تولد ……..يحمل البطاقة الشخصية رقم……..تاريخ ………الصادرة عن أمانة السجل المدني في ……..والمسجل في …….بالمسكن رقم ……..والمقيم في………………….
الفريق الثاني السيد ………. بن………….
الفريق الثالث السيد…………بن…………..
صرح كل من ……….و………..و……….بقولهم أننا نملك مثالثة بيننا تمام العقارات المسجلة على أسمائنا في الصحائف العقارية رقم /……/……/……./ من المنطقة العقارية ……..وأوصافها ………الحالية أراضي معدة للبناء ونوعها الشرعي ملك وذلك بموجب أسناد التمليك المرفقة. والآن قد اتفقنا على اجراء الإختصاص فيما بيننا برضائنا واختيارنا وبدون جبر ولا اكراه وبلا رجوع ولا نكول فاختص ……….بتمام العقار رقم …….و……..واختص ……..بتمام العقارين رقم…….و………وحيث قد أبرأ كل منا ذمة الآخر ابراء عاملا شاملا نطلب تسجيل هذا الإختصاص الرضائي في السجل العقاري واعطاء كل منا سند التمليك بالعقار الذي اختص به.