أنا الموقع أدناه ……….بن ……..تولد………والدتي……….أحمل البطاقة الشخصية رقم ………صادرة عن امانة السجل المدني في ………بتاريخ ………في يوم………وتاريخه وكلت وأنا بكامل الأهلية القانونية السيد……..لينوب عني في تسلم مبلغ ………المودع على ذمتي مني………في جزينة محكمة ……….بتاريخ ………تحت رقم…….وفي اتخاذ جميع الإجراءات اللازمة لسحب المبلغ المذكور.
كما فوضت للسيد رئيس محكمة ……….في التصريح ل-……….. المذكور في سحب هذا المبلغ وفي التوقيع نيابة عني بتسلمه وذلك دون حاجة لحضوري أو صدور أي اقرار آخر مني ودون مسؤولية أو رجوع على المحكمة بذلك.