الفريق الأول السيد ……بن ……تولد ……..يحمل البطاقة الشخصية رقم ……..ناريخ ……صادرة عن أمين السجل المدني في ……..والمسجل في ……..بالمسكن رقم …….ومقيم في …….. مدين
الفريق الثاني السيد …….بن ……. دائن
1- صرح المدين…….. بقوله بقوله أنني كنت استدنت وقبضت من الدائن …….مبلغا قدره ……..ليرة سورية لمدة سنة …….اعتبارا من تاريخ ………ووضعت عنده لقاء ذلك بصفة تأمين عقاري من الدرجة الأولى قابل للتحويل تمام العقار المسجل على اسمي في الصحيفة العقارية رقم …….من المنطقةالعقارية …….وأوصافه العقارية …….ونوعه الشرعي …….ومساحته ……..مترا مربعا كما مبين في ستند التمليك وشهادة قيد التأمين المقدمين ربطا ووقعنا بذلك عقدا سجل لدى المكتب المعاون بتاريخ……..رقم ……..والآن قد استدنت وقبضت من الدائن الموما إليه مبلغا وقدره …..زليرة سورية إضافة على بدل الدين السابق فأصبح مجموع البدل المؤمن بالعقار المذكور ……..ليرة سورية فأطلب إضافة البدل الجديد على البدل السابق في السجل لاعقاري وأطلب ابقاء شروط العقد وأحكامه كما هي مدونة في العقد الأول رقم …….المبحوث عنه والإشارة بذلك على سند التمبليك وشهادة قيد التأمين المرفقين.
2- صرح الدائن بقوله أنني دفعت للمدين المذكور مبلغ …….ليرة سورية أضافة على بدل الدين السابق الموثق بالعقد رقم …….المؤرخ ……..وأصبح مجموع البدل المطلوب لي منه ……..ليرة سورية فأطلب تعديل عقد التأمين من هذه الجهة فقط وإبقاء شروطه وأحكامه كما هي تماما ووضع إشارة بذلك على شهادة قيد التأمين المرفقة.