الفريق الأول السيدأ بن ……..تولد ……..يحمل البطاقة الشخصية رقم …….تاريخ ……صادرة عن أمين السجل المدني في ……والمسجل في …….بالمسكن رقم …..ومقيم في …….مدين
الفريق الثانيالسيد ………بن …….دائن
1- صرح المدين……. بقوله أنني استدنت وقبضت من الدائن …..مبلغا قدره …….ليرة سورية لمدة…….سنة اعتبارا من تاريخ هذا العقد ووضعت عنده لقاء ذلك بصفة تأمين عقاري من الدرجة الأولى قابلا للتحويل تمام العقار المسجل على اسمي في الصحيفة العقارية رقم ……..من المنطقة العقارية……..وأوصافه الحالية ……..ونوعه الشرعي…….ومساحته ……..مترا مربعا مدون في سند التمليك المرفق على بدل الدين فائدة قدرها ……..بالمئة سنويا اعتبارا من اتريخ العقد حتى الدفع وإذا تأخرت عن دفع ديني بالإستحقاق فيحق للدائنطلب طرح العقار المؤمن به بالمزاد العلني بمعرفة دائرة التنفيذ وبيعه استيفاء لمطلوبه مع الفوائد المستحقة وكافة المصاريف والرسوم القانونية عدا حصة المالية والبلدية من ضريبة الدخل فهي مترتبة على الدائن بحكم القانون. وحيث قد قبضت من الدائن الموما إليه تمام بدل الدين البالغ…….ليرة سورية وأبرأت ذمته ابراء عاما شاملا أطلب وضع اشارة التأمين على قيد عقاري وما سينشأ عليه في السجل العقاري حسب الأصول.
2- صرح الدائن……..بقوله أنني قبلت التأمين الذي قرره المدين السيد…….بكافة شروطه وأحكامه فأطلب تسجيله في السجل العقاري واعطائي شهادة قيد به.
3- أخذ الفريقان هذا العقد على مسؤوليتهما فيما إذا وجد مانع من تسجيله وتنفيذه كحجز أو غيره من الموانع القانونية.