الفريق الأول السيد …….بن …….تولد ……..يحمل البطاقة الشخصية رقم …….تاريخ ………صادرة عن أمين السجل المدني في ……..والمسجل في ……بالمسكن رقم ……..والمقيم في ………… دائن
الفريق الثاني السيد …….بن ………. مدين
1- صرح الدائن …….بقوله أنني بتاريخ …….وبموجب عقد التأمين المسجل لدى المكتب العقاري المعاون في ……..تحت رقم …….أدنت السيد …….بمبلغا قدره ………يدفع على ثلاثة أقساط سنوية متساوية مقدار كل منها …….ليرة سورية وضع عندي لقاء ذلك تامينا عقاريا من الدرجة الأولى قابلا التحويل تمام العقار المسجل على اسمه في الصحيفة العقارية رقم……..من المنطقة العقارية ……..وحيث قد قبضت الآن من المدين المذكور تمام القسط الأول المستحق ومقداره ……..ليرة سورية أطلب تنزيل هذا المبلغ .من أصل بدل الدين والإشارة بذلك على يد السجل العقاري وعلى سند التمليك وشهادة قيد التأمين.
2- صرح المدين …….بقوله أنني دفعت للدائن تمام القسط الأول ومقدارة ……..ليرة سورية حسب اقراره أعلاه فأطلب تنزيل هذا المبلغ من مقدار الدين وأنا مستعد لدفع القسطين الباقيين في استحقاقهما.