حضر الدائن السيد …….بن ……..تولد ………يحمل البطاقة الشخصية رقم ……..تاريخ ……الصادرة عن أمانة السجل المدني في ……..والمسجل في …….بالمسكن رقم …….والمقيم في ……..
صرح بقوله أن المدين السيد ……..استدان مي مبلغا قدره …….ليرة سورية لمدة ………سنة اعتبارا من تاريخ .يضاف لهذا المبلغ فائدة قدرها ……..بالمئة سنويا من تاريخ الإستحقاقا حتى الدفع ووضع عندي لقاء ذلك بصفة تامين عقاري من الدرجة الأولى قابلا للتحويل تمام العقار المسجل باسمه في الصحيفة العقارية رقم ……من المنطقة العقارية …….ووقعنا بذلك عقدا سجل لدى المكتب العقاري المعاون في ……..بتاريخ …….رقم ……..والآن قد قبضت من المدين الموما إليه تمام بدل ديني البالغ ……..ليرة سورية مع الفائدة المتفق عليها والبالغة …….ليرة سورية وأبرأت ذمته ابراء عاما شاملا كل حق وطلب ودعوى تتعلق ببدل التأمين وفائدته فأطلب شطب اشارة التامين المدونة في السجل العقاري عن قيد عقار المدين المذكور وأقدم ربطا بشهادة قيد التأمين خاصتي لإلغائها وإبطال مفعولها.