أنا الموقع أدناه ( ) بن ( ) والدتي ( ) تولد ( 19)
خ- ( ) أحمل البطاقة الشخصية الصادرة عن أمين السجل االمدني في
( ) رقم ( )/ ( ) تاريخ / / أقر وأنا بكامل الأهلية المعتبرة شرعاً وقانوناً طائعاً مختاراً دون ضغط أو اكراه أو تدليس على من أي كان بأنني تعاقد مع السيد ( ) بن ( ) بتاريخ / / على أن أعمل لديه كعامل زراعي في مزرعته المسماة ( ) في قرية ( ) من منطقة ( ) الجارية بملكه / أو الجارية بأجارته / أو القائم بزراعتها وقد عملت في هذه المزرعة من تاريخ / / ولغاية / / كعامل لمدة غير معينة / أو كعامل موسمي / أو كعامل سنوي وقد حصلت على جميع إجازاتي السنوية والمرضية وراحتي الاسبوعية وعطل الأعياد الدينية كاملة غير منقوصة في مواعيدها وتقاضيت جميع أجوري وتعويضاتي عن العمل الإضافي وعن التسريح في حينها وقد انتهى العقد المذكور رضاء بتاريخ / / وغقراراً باستيفائي جميع حقوقي المترتبة بموجب هذا العقد فقد أبرأت ذمة رب العمل المذكور إبراء استيفاء وإسقاط شاملاً مسقطاً كل حق ودعوى وطلب يصل بأي حق من حقوقي في العقد المذكور وإثباتاً لذلك أعطيت هذه المخالصة والإبراء والإقرار خطياً ووقعت أدناه(1)
( ) في / /
العامل الزراعي
الاسم
التوقيع
البصمة