عقد مخالعة رضائية على المهر والنفقة
بتاري-خ اليوم الواقع في / / جرت المخالعة الرضائ-ية قبل الدخول/بعد الدخول/ قب-ل الخلوة الصحيحة/بعد الخلو الصحيحة بين الزوج 000 بن 000 والدته 000 والزوج-ة 000 بنت 000 والدتها 000 بالإيجاب والقبول الشرعيين وتبادلا ألفاظها على الوجه التالي
قال الزوج (فلان) لزوجته(فلانة) يا زوجتي (فلانة) خالعتك من عصمتي وعقد نكاحي عل-ى أن تبرئي ذمتي من كامل مهرك معجله ومؤجله ونفقتك ونفقة عدتك ومن كل حق ودعوى يتعل-ق بزواجنا على بدل مخالعة قدره 000 ليرة سورية 0
فأجابته الزوجة يا زوجي (فلان) قبلت منك مخالعتك على ما ذكرت وأبرأت ذمتك مما ذكرت ومن كل حق ودعوى وطلب بتعلق بزواجنا 0
وعل ذلك تمت المخالعة بين الزوجين وأفهمت الزوجة بأن عليها العدة الشرعية من تاريخها وصرحت
بأنها ليست حاملا ولا آيسة ولا ممتدة الطهر 0
00 في / /
شاهد(مسلم) شاهد(مسلم) الزوجة الزوج
الاسم الاسم
التوقيع التوقيع
البصمة البصمة
أوافق على هذه المخالعة وعلى بدلها المذكور أعلاه(1)
00 في / / ولي مال الزوجة
الأب/الجد العصبي/الوصي الشرعي
الاسم
التوقيع
إذا كانت حامل تذكر كلمة حامل وإذا كانت آيسة أي تجاوزت سن اليأس تذكر كلمة آيسة بدلا من ولا آيسة وعدتها ثلاثة أشهر قمرية
ممتدة الطهر هي التي ترى دم الحيض طيلة أيام السنة وعدتها سنة قمرية كاملة
لاتجوز شهادة غير المسلم ولو كانت الزوجة يهودية أو نصرانية
(1)تذكر هذه الموافقة إذا كان سن الزوجة يقل عن 18 سنة 0