فضيلة القاضي الشرعي الموقر ……………
مقدمة …………… يعرض ما يلي :
إنني متزوج من …………… منذ عشر سنوات بموجب صك الزواج الصادر عن القاضي الشرعي في …………… بتاريخ / / برقم …………… إلى مهر معجله …………… ومؤجله …………… وقد استولدت منها ولدين وطيلة هذه السنوات وأنا أعاني من زوجتي بسبب مرض عضال ألم بها حتى أصبحت متابعة الحياة الزوجية مستحيلة لما تشكله حالتها من خطر شديد على حياتي وحياة أولادي فما كان مني إلا أن طلقتها وأطلب تثبيت هذا الطلاق لدى محكمتكم الموقرة لذلك أتقدم لمقامكم الموقر باستدعائي هذا راجياً إعطائي القرار في غرفة المذاكرة بتطليق زوجتي
بكل الاحترام والتقدير
الزوج