قاضي الصلح المدني في ……………
المستدعي …………………. / المقيم في ……………………/.
الموضوع بتاريخ ……………….. وردني من السيد ………………………. مغلف مضمون برقم ……………. وتاريخ ……………………. ولدى فتحه وجدت فيه حوالة برقم ………………. وتاريخ ………………… بمبلغ ………….. ل.س مع كتاب يتضمن أن هذه الحوالة هي مقابل أجرة الدار المؤجرة إليه مني عن المدة من ……/………
إلى ………../………..
وبما أنه توجد بيني وبين المذكور دعوى إخلاء لعلة ………………… والأجرة المرسلة هي عن مدة مقبلة لم تستوف منفعتها بعد وتداركاً لكل محظور ألتمس إجازتي بقبضها مع حفظ حقي كاملاً في دعوى الإخلاء المقامة لديكم برقم ………/……… جلسة …../……../……. مرفقاً صورة الحوالة والكتاب والمغلف لحفظها مع هذا الاستدعاء في الإضبارة ودمتم.
/ /
– أقرر إجازة المستدعي بقبض الحوالة المذكورة مع حفظ حقه في مطالب الدعوى.
القاضي