حضر السيد …….بن ……..تولد ……يحمل البطاقة الشخصية رقم ……..تاريخ الصادرة عن امانة السجل المدني في ……..والمسجل في ……..بالمسكن رقم ……..والمقيم في ……..
وصرح قائلا أنني أملك …….سهم من أصل ألفين وأربعمئة سهم منالعقار رقم ……..من المنطقة العقارية…….وأوصافه …….ونوعه الشرعي……..وذلك بموجب سند التمليك المرفق اتصلت إلي هذه الحصة من والدي بموجب العقد المسجل لديكم بتاريخ ……رقم ……..إلا أن والدي الواهب كان قد احتفظ لنفسه بحق الإنتفاع من وادردات هذه الحصةطيلة مدة حياته على أن يعود هذا الحق لي بعد وفاته واستحصل وقتئذ على شهادة بهذا الحق أقدمها ربطا.
وحيث أن والدي توفي إلى رحمة الله كما يثبت ذلك قيد نفوسه المقدم ربطا والموقع من أمين السجل المدني في ……..بتاريخ……..رقم…….وبوفاة والدي سقط حق الإنتفاع المبحوث عنه وأصبحت املك نصف هذا العقار رقبة وانتفاعا فأطلب شطب اشارة الإنتفاع من السجل العقاري.