حضر السيد …….بن …….تولد ……..يحمل البطاقة الشخصية رقم …….تاريخ …….الصادرة عن أمانة السجل المدني في ……..المسجل في ……. بالمسكن رقم…….والمقيم في ……
وصح ب4وله أنني أملك تمام العقار المسجل على اسمي في الصحيفة العقارية رقم ……من المنطقة العقارية ……وأوصافه …….. في قيد التمليك أرض معدة للبناء ونوعه الشرعي ملك ومساحته…….مترا مربعا وذلك بموجب سند التمليك المرفق وحيث قد وقع تغيير في وصف هذا العقار وأصبح يشتمل على بناء من طابقين كما يتضح من قيد العقار المالي المرفق أطلب إيداع ملف هذه المعاملة إلى رئاسة الأعمال الفنية لإجراء الكشف على هذا العقار بمعرفة المهندس المختص وتصحيح اوصافه ومشتملاته وقيدها بحسب الوضعية الراهنة وفقا للمخطط الفني ومحضر التحديد الذي سينظم من قبل الأمانة المشار إليها وقد عينت لنفسي محل إقامة ثابت في منزلي الكائن في محله …….لتبليغي الإخبارات اللازمة واني أتنازل مسبقا عن جميع الأقسام التي ستلحق بالأملاك العامة نتيجة العملية الفنية.