الرقم …………………
وثيقة (مخالعة) صادرة عن المحكمة الشرعية في ……………….
القاضي السيد ………………..
المساعد السيد ………………..
بتاريخ أدناه حضر لدينا الزوجان (الزوج) ……………………………………………….. (الزوجة) ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
وبعد أن عرف بهما كل من ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
صرحا بأنهما متفقان على فصم عرى الزوجية فيما بينهما على أن تبرىء الزوجة ذمة زوجها من مؤجل مهرها البالغ قدره /………………………………./ ل.س ومن الأغراض الجهازية التالية
1 – ………………… 2-………………… 3-……………………… ومن نفقة العدة ومما لها من نفقة زوجية محكوم بها وخاطب الزوج زوجته قائلاً يا زوجتي ……………. خالعتك من عصمتي وعقد نكاحي على براءة ذمتي من مؤجل المهر والنفقة الزوجية ونفقة العدة ومن جميع الحقوق الزوجية الأخرى ………….. فأجابته الزوجة بذات المجلس ولحظته قبلت منك هذه المخالعة على ما ذكرت.
وعليه فقد ثبت لدينا صحة وقوع طلقة بائنة غير مسبوقة بطلاق سابق بين الزوجين المذكورين ولا يعودان بعدها إلا بعقد ومهر جديدين بشروطهما الشرعية على أن ……………………………………………… وسجل أصولاً بعد استيفاء الرسم القانوني تحريراً ……………………………………….. وأرسل إلى أمين السجل المدني في ………………………
…………. في ……………. سنة 13 و في……………. سنة 19
المساعد معرف معرف الزوجة الزوج القاضي