فضيلة القاضي الشرعي في ………………..
نحن مختار وهيئة اختيارية محلة ………………. بمدينة ……………. نشهد بأن المرحوم …………………… من أهالي محلتنا والمسجل بالمسكن رقم ………………. من منطقة ………………… قد توفي إلى رحمته تعالى بتاريخ …………….. وانحصر إرثه بوالديه وهما ……………… و……………. وبزوجته وبأولاده منها وهم ……………………………………………….. وبابنته من سواها ……………. وليس له أحفاد من ابن له توفي قبله فلأجل تنظيم المعاملة الإرثية حررنا هذه المضبطة.
/ /
توقيع وخاتم