أنا الموقع أدناه أ بن……….تولد……….أحمبل البطاقة الشخصية رقم ……..تاريخ……..الصادرة عن أمانة السجل المدني في ……..المسجل في………بالمسكن رقم ……….والمقيم في ……….
أقر بأن هذه هي وصيتي الواجب تنفيذها بعد وفاتي…………………….
…………………………………………………………………
كما أقر وأعترف صراحة بأن هذه الوصية حررت بأكملها بمعرفيتي وبخط يدي ووقعت عليها برضائي وبدون اكراه لأنه لم تصدر مني وصايا خلاف هذه الوصية وأن هذه الوصية تلغي جميع الوصايا السابق صدورها مني والتي تعتبر ملغاة في جملتها وتفصيلاتها.