……… الموقع أدناه …………………. بن ……………. تولد ………………….
والدتي ………………… أحمل ………………………… رقم …………………
صادرة من …………………………………………… بتاريخ / / 198
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
في يوم وتاريخه وكلت و……………… بكامل الأهلية القانونية السيد ………………….
………………………………………………………………………………
لينوب عني في قبض كافة رواتبي وتعويضاتي ومكافآتي السابقة المتراكمة منها والمستحق شهراً فشهراً دفعة واحدة أو على دفعات وكل ما يستحق لي من ………………………………
………………………………………………………………………………
وأية جهة يترتب لي بذمتها تعويضات واستحقاقات ناجمة عن عملي لدى …………………..
ومن أية خزينة أو دائرة رسمية أو مصرف له علاقة بذلك وفوض- بتمثيلي لدى كافة الدوائر ذات العلاقة وفي الإقرار بالقبض والصرف والإبراء والإسقاط وفي التوقيع على الجداول وأوامر الصرف والشيكات وعلى المعاملات اللازمة لذلك وكالة مطلقة لقول- ورأي- وفع- منحصرة بما ذكر وللوكيل المذكور حق توكيل الغير في كل أو بعض ما ذكر وعزله.
وللبيان حرر في / / 198 الموكل